Kolecistektomia Laparoskopike

Kolecistektomia Laparoskopike



Kolecistektomia laparoskopike është një kirurgji minimale invasive në të cilën përdoren incizione të vogla dhe instrumenta të specializuar për të hequr një fshikëz tëmthi të inflamuar ose të sëmurë. Fshikëza e tëmthit është një organ i vogël i lokalizuar direkt nën mëlci në kuadrantin e djathtë të sipërm abdominal. Ajo depoziton bilën, e cila prodhohet në mëlci. Fshikëza e tëmthit e lëshon bilën në zorrë për të ndihmuar tretjen e yndyrnave. Tretja normale është e mundur të realizohet edhe në mungesë të fshikëzës së tëmthit. Heqja e tëmthit është një opsion trajtimi nëse inflamohet ose dëmtohet rëndë nga sëmundja.

Është e vërtetë se asnjë operacion kirurgjikal nuk është ndikuar më shumë se kolecistektomia nga shpikja e laparoskopisë. Kolecistektomia laparoskopike është bërë procedura e zgjedhjes rutinë për heqjen e gurëve në tëmth apo heqjen e fshikëzës së tëmthit dhe aktualisht është procedura më e shpeshtë kirurgjikale abdominale në vendet perëndimore.

Kolecistektomia laparoskopike ofron avantazhe në krahasim me kolecistektominë e hapur

Kolecistektomia laparoskopike ul dhimbjen postoperatore, zvogëlon nevojën për analgjezinë postoperatore, shkurton kohën e qëndrimit në spital nga 1 javë në më pak se 24 orë dhe pacienti i rikthehet rutinës së tij brenda 1 jave krahasuar me 1 muaj në kolecistektominë e hapur. Kolectistektomia laparoskopike sjell përmirësim kozmetik të shenjave të plagës dhe përmirëson satisfaksionin e pacientëve në krahasim me kolecistektominë e hapur.

Indikacionet

Indikacionet për kolecistektominë laparoskopike janë të njëjta me kolecisektominë e hapur me ndryshimin se kirurgjia e hapur rezervohej vetëm për pacientë të rinj në moshë dhe të dobët; ndërsa laparoskopia ofrohet dhe për pacientë të vjetër në moshë dhe obezë.

Gurët e tëmthit asimptomatikë
* Gurët e tëmthit më të mëdhenj se 3 cm në diametër, sidomos kur gurët gjenden në pozicione të fshikëzës së tëmthit me prevalencë të lartë për kancer të fshikëzës së tëmthit.
* Ductus cistik i obliteruar kronik
* Fshikëza e tëmthit jo funksionale
* Fshikëza e tëmthit e kalcifikuar
* Polip I tëmthit më I madh se 10 mm ne diametër ose me tendencë të rritet shpejt
* Traumë e fshikëzës së tëmthit

Gurët e tëmthit simptomatikë
* Kolika biliare * Kolecistiti akut
* Diskinezia biliare

Sëmundja komplekse e fshikëzës së tëmthit
* Pankreatiti
* Koledokolitiaza
* Sindroma Mirizzi
* Fistula koledokoduodenale
* Kolecistiti akalkuloz
* Kanceri I fshikëzës së tëmthit


Etiologjia Gurët kolesterolik dhe gurët pigmentarë kanë patogjenezë të ndryshme dhe faktor risku të ndryshëm.


Gurë kolesterolik

Gurët kolesterolik janë të lidhur me gjininë, origjinen Europiane apo Amerikane dhe me rritjen e moshës. Faktor të tjerë risku janë :

* Obeziteti
* Shtatëzania
* Përdorimi narkotikëve
* Gjentika

Obeziteti, rezistenca insulinike.diabeti mellitus 2,hipertensioni arterial, hiperlipidemit, të gjitha këto janë të lidhura me rritjen e sekretimit të kolesterolit i cili është një faktor madhor për zhvillimin e gurëve.

Gurët kolesterolik janë më të shpeshtë te femrat që kanë bërë disa lindje. Lidhur kjo me nivelet e larta të progesteronit, I cili ul kontraktilitetin e vesica fellea duke çuar në retension dhe përqëndrim më të lartë të bilës në vesical fellea.

Disa medikamente janë të lidhur me formimin e gurëve kolesterolinik. Estrogjenet të marrë si kontraceptiv ose për trajtimin e kancerit të prostatës rrisin sekretimin e kolesterolit biliar. Clofibrati dhe barnat e tjerë hipolipidemik rrisni eliminim hepatik të kolesterolit nëpermjet sekretimit biliar të tij duke rezultuar në rritje të riskut për formimin e gurëve kolesterolinik. Analogët e somatotstatinës rrisin rriskun për shkak të uljes së zbrazjes së vesica fellea.

Gurët pigmentar

Gurët pigmentar të zinj ndodhin në individ me turnover të lartë të hemoglobinës. Hemoliza si shkaktare e lidhur me gurët pigmentar përfshin : aneminë drepanocitare, sferocitozen hereditare dhe beta talaseminë. Në cirrozë, hipertensioni portal shkakton splenomegali, kjo çon në sekuestrim të rruazave të kuqe të gjakut, si pasojë kemi një rritje modeste të turnoverit të hemoglobinës. Afërsisht gjysma e pacientëve me cirrozë kanë gurë pigmentar.

Parakusht për zhvillimin e gurëve kafë janë staza intraduktale dhe kolonizimi bakterial kronik i bilës..


Sëmundjet të tjera :

Morbus Crohn, rezeksioni ileal apo patologji të tjera të ileumit ulin reabsorbimin e kriprave biliare dhe rrisin mundësin e zhvillimit të gurëve.

Patologji apo gjendje tjera që predispozojn zhvillimin e gurëve janë:

* Djegiet
* Ushqimi parenteral
* Paralizat
* Traumat madhore

Formimi i gurëve vjen si pasojë e uljes së stimulit enteral të vesical fellea që ka si rezultat stazen biliare dhe formimin e gurëve.


Epidemiologjia

Prevalenca e gurëve të vesica fellea është e ndikuar nga shumë faktor, si gjinia, raca, gjenetika dhe sëmundjet bashkëshoqëruese. Statistika në SH.B.A.

Në SH.B.A. rreth 20 milion njerëz (10%-20% të adultëve) kanë gurë. Çdo vit 1%-3% zhvillojnë gurë në rrugët biliare dhe 1%-3% shfaqin simptoma. Çdo vit përafërsisht 500,000 persona zhvillojnë simptoma ose komplikacione nga gurët e rrugëve biliare, duke e bërë të nevojshme kolecistektomin.

Gurët në rrugët biliare janë përgjegjës për 10,000 vdekje në vit në SH.B.A. Rreth 7000 vdekje janë pasojë e komplikacioneve akute, siç është pankreatiti akut. Rreth 2000-3000 vdekje janë pasojë e kancerit të vesica fellea.


Statistika Internacionale

Prevalenca e gurëve kolesterolik në kulturat përendimore është e njejtë me atë në SH.B.A. , por në Azi dhe Afrikë prevalenca është lehtësisht më e ulur. Sipas një studimi Italian, 20% e femrave dhe 14% e meshkujve kanë gurë në rrugët biliare. Në një studim Danez, prevalenca e gurëve në rrugët biliare në personat e moshës 30 vjeç ishte 1.8% për meshkujt dhe 4.8% për femrat, prevalenca në personat e moshës 60 vjeç ishte12.9% për meshkujt dhe 22.4% për femrat.
Prevalenca është më e lartë në popujt me origjinë nga Europa Veriore, me origjinë Hispanike dhe me origjinë autoktone Amerikane.
Femrat kanë predispozitë më të madhe për zhvillimin e gurëve, veçanërisht gjatë viteve të tyre reproduktive.

Rreziku për të zhvilluar gurë rritet me moshen. Gurët janë patologji e rrallë të fëmijët në mungesë të anomalive kongenitale ose çrregullimeve hemolitike.


KLINIKA


A.SHENJAT DHE SIMPTOMAT

Vetëm 20-25% e pacientëve me gurë të vesica fellea kanë simptoma që janë të lidhura direkt me gurët. Jo të gjitha simptomat në pacient me gurë në vesica fellae janë pasojë e gurëve. Shpesh gurët e vesica fellea zbulohen rastësisht gjatë një ekografie abdominale dhe janë asimptomatiik deri në 80% të rastëve. Simptoma e parë pothuajse përherë është kolika biliare. Vetëm në 10% të pacientëve manifestimi i parë është ikteri, kolecistiti apo pankreatiti. Kolika biliare është pasojë e obstruksionit të duktusit cistik ose të duktusit komun biliar nga guri, i cili distendon visceren, duke dhënë dhimbje viscerale, e cila shpesh është e fortë, në epigaster ose në hipokondrin e djathtë. Dhimbja shpesh irradiohet në regjionin interscapular, në shpatullën e djathtë dhe në krahë. Shpesh fillon në mënyrë akute dhe mund të persistoj nga 15 minuta deri në 5 orë. Pacienti mund të ketë nauze, me ose pa të vjella. Shfaqa e simptomave gjatë gjumit është e zakonshme. Pacientët mund të zhvillojnë dhimbje pas ushqyerjes, ushqimet e pasura me yndyrna shpesh janë shkaku kryesorë. Disa pacient kanë dhimbje që nuk ka lidhje me ushqyerjen.
Pas episodit të parë të kolikës biliare, rreth 30% e pacientëve nuk kanë një episod tjetër, por shumica e pacientëve të tjerë vuajnë nga dhimbjet dhe frekuenca e komplikacioneve është 1-3% në vit. Për një pacient që nuk ka pasur kurrë një episod të kolikës biliare, frekuenca e komplikacioneve është 0.1-0.3%.
Gurët e vesica fellea simptomatike quhen të pakomplikuar nëse karakterizohet nga episode të dhimbjeve biliare më pak se 5 orë. Komplikacionet e gurëve të vesica fellea duhen dyshuar nëse një episod i dhimbjeve biliare zgjat më shumë se 5 orë dhe nëse ekzaminimet laboratorike, shenjat dhe simptomat na orientojnë për kolecistit akut, pankreatit biliar akut, obstruksion biliar.


B.EKZAMINIMET LABORATORIKE DHE IMAZHERIKE EKOGRAFIA – Ekografia e hipokondrit të djathtë është metoda e zgjedhur për diagnozen e gurëve të vesica fellea. Sensiviteti është më i madh se 95% për zbulimin e gurëve me diametër 1.5mm ose më të mëdhenj. Me ekografi përveç gurëve mund të shohim madhësinë e vesica fellea, trashësinë e murëve të kolecistës, madhësinë e duktusit biliar komun. Gurët biliar shfaqen si fusha ekogjenike që lën hije prapa tyre.


RADIOGRAFIA – Ndihmon në zbulimin e gurëve të vesica fellea, kalçifikimin e murit të vesica fe llea, ajrin në kanalet e traktik biliar dhe kalçifikimin e pankreasit


KOLECISTEKTOMIA LAPAROSKOPIKE – është një teknikë që konsiston në heqjen e vesica fellea duke përdorur laparoskopin, një instrument fiberoptik, i cili futet në kavitetin abdominal.
Ekzistojnë disa raste kur kolecistektomia laparoskopike mund të përdoret. Përdorimi i gjërë i ekografisë ka çuar në rritje e zbulimit të rasteve me gurë të vesica fellea asimptomatik.


Indikacinonet në pacientët asimptomatik janë :

Pacientët me sistem imunitar të kompromentuar Prania e polipëve në vesica fellea të cilët janë më të mëdhenj se 10mm ose të cilët rriten me shpejtësi Vesica fellea “Porcelan”
Gurët më të mëdhenj se 3 cm në diametër në zonat anatomike me prevalence të lartë për kancer të vesica felle


Indikacionet në pacientët simptomatik janë :

Episode të kolikës biliar në pacient me gurë të identifikuar
Kolecistit akut
Pacientët me diskinezi biliare të diagnostikuar me kolecistokinin-HIDA kolecistoshintigrafi
Pacientët me pankreatit
Pacientët me koledokolitazë


Kundërindikacionet janë :

Koagulopati e pakontrolluar Pacientë që nuk tolerojnë anestezinë e përgjithshme Semundje të rëndë obstruktive pulmonare Insuficiencë kardiake kongjestive Kancer i vesical fellea


ANAMNEZA DHE EKZAMINIMI FIZIK

Anamneza e mirë është shumë e rëndësishme për sigurimin e informacionve lidhur me patologjitë shoqëruese të cilat mund të ndikojnë në trajtimin kirurgjikal
Pacientët me patologji kardiorespiratore mund të mos e tolerojnë impaktin e CO2 të pneumoperitoneumit në hedhjen kardiake ose eliminim e CO2. Pacientët me koagulopati, përdoruesit e antikoagulantëve, duhet të identifikohen dhe të menaxhohen.
Anamneza mund të identifikojë pacientët me risk më të lartë për koledokolitiazë ( pacientët me ikter, pankreatit ose kolangit ) Ekzaminimi fizik i abdomenit zbulon cikatricet nga ndërhyerjet e mëparshme, herniet, stomat të cilët mund të pengojnë vendosjen e portave.


PLANIFIKIMI PREOPERATOR

Në zonën preoperatore, pacienti pytet nëse ekziston ndonjë shqetësim i cili nuk ishte present gjatë vizitës së fundit klinike dhe që mund të jetë faktor i rëndësishëm, për shembull : një infark miokardial .
Pacientit i kërkohet të urinoj, të zbrazë plotësisht veziken urinare para ndërhyerjes kirurgjikale, për të shmangur vendosjen e kateterit Folley i cili nuk është i indikuar gjatë kolecistektomisë laparoskopike.
Marrja e konsentit, rishikimi i analizave laboratorike dhe imazherike.


POZICIONIMI I PACIENTIT

Pacienti vendoset në pozicion supin, me dorën e djathë të ekstenduar.
Vendoset një tub orogastrik për dekompresion të stomakut.
Kirurgu primar qëndron në të majtë të pacientit, ndërsa asistenti i kirurgut nga ana e djathtë e pacientit.
Kamera laparoskopike, burim drite, elektrobisturia